viernes, 16 de marzo de 2012 | | By: Cristina

Ejercicio físico y embarazo II


INTRODUCCIÓN

A lo largo de la historia, las mujeres han recibido todo tipo de consejos sobre cómo llevar mejor el proceso del embarazo y el parto. Estas recomendaciones han procedido de profesionales de diversa índole, patriarcas religiosos, filósofos, médicos. Una buena parte de estos consejos se han centrado en el tipo, duración e intensidad de la actividad física desarrollada durante la gestación. Desde hace mucho tiempo se ha relacionado el buen embarazo y el parto sencillo con el ejercicio físico. En el siglo III a.C., por ejemplo, Aristóteles atribuyó ya los partos difíciles a un estilo de vida sedentario. En el Éxodo, capítulo 1 versículo 19, los autores de la Biblia observaron que las mujeres esclavas judías daban a luz con más facilidad que las damas egipcias: “...las mujeres hebreas no son como las damas egipcias; son muy vitales, y dan a luz antes de que las comadronas acudan a ayudarlas” (Artal, Wiswell y Drinkwater, 1991).

A medida que se ha ido comprendiendo mejor todos los procesos y mecanismos físicos y fisiológicos del embarazo, las mujeres fueron recibiendo consejos más precisos sobre el tipo de ejercicio físico más adecuado. En el siglo XVIII los médicos solían estar de acuerdo en las ventajas ofrecidas por la actividad física durante la gestación. En 1778, James Lucas, un cirujano de Escuela de Enfermería General Leeds de Inglaterra, presentó un escrito en el que aconsejaba realizar ejercicios físicos durante el embarazo, basándose en la premisa de que el ejercicio físico impediría el tamaño excesivo del bebé, facilitando así su salida por el canal de parto (Artal, 1995).

Actualmente, tanto entre ginecólogos como entre licenciados en Ciencias de la Actividad Física y el Deporte existe inquietud respecto a las consecuencias que tiene el ejercicio físico durante el embarazo y también acerca del tipo de ejercicio físico o programa más adecuado para un período con tantas particularidades como el embarazo.

Ejercicio y embarazo ¿Pueden coexistir?

Son bien conocidos los efectos beneficiosos que el ejercicio físico tiene sobre la salud en general, aunque no se cuenta con la misma información cuando se refiere a un proceso de tan notable importancia como el embarazo (Barakat, 2006). La situación de embarazo posiblemente sea la que mayor cantidad y calidad de modificaciones de diversa índole provoca en el ser humano; estos cambios cobran una superlativa importancia debido a que de su normal desarrollo no sólo depende el bienestar de la gestante, sino también el armónico curso del embarazo y, algo aún más trascendental, la salud fetal (Carreras, Guiralt, Del Pozo y Sostoa, 1995).

La gestación por sí sola causa cambios anatómicos y funcionales que tienen una gran repercusión sobre la biología de la mujer. La adaptación materna al embarazo tiene un sentido prospectivo, ya que proporciona las modificaciones necesarias para el desarrollo del huevo y del crecimiento fetal, al tiempo que se preparan los procesos que serán necesarios para el parto y la lactancia (Ezcurdia, 2001). La mujer embarazada debe poner en práctica casi de forma continua, durante nueve meses e inclusive después, pequeños mecanismos de adaptación que le permitan adecuarse al entorno de la mejor manera posible, teniendo en cuenta que en el transcurso de esos nueve meses su propio cuerpo es una realidad cambiante día a día.

Ante esta situación, a pesar de que aún existe cierta incertidumbre y, por qué no decirlo, también controversia entre los investigadores, los estudios científicos nos van proporcionando día a día evidencias acerca de la escasa presencia de riesgos para la salud maternofetal cuando el ejercicio materno es de carácter moderado, siempre teniendo en cuenta que hablamos de gestantes sanas. Sin embargo, quedan por definir una serie de cuestiones en cuanto al tipo, duración, y frecuencia con respecto al ejercicio físico más conveniente durante el embarazo.

En este caso, a la hora de buscar respuestas a estas cuestiones, la información sobre las variantes más adecuadas es limitada. Cuando una mujer consulta sobre la conveniencia o no de practicar un deporte durante el embarazo, se debe conocer si el ejercicio físico tiene un efecto positivo o negativo sobre el mismo y cuáles son los ejercicios y deportes más adecuados que pueden realizar las gestantes (Flemning, 2003). Más aún cuando día a día es mayor la cantidad de mujeres que desean continuar ejercitándose de alguna forma durante su embarazo (Kardel y Kase, 1998; Knuttgen y Emerson, 1974).

Los resultados del embarazo:

Posiblemente los resultados del embarazo sean las pruebas más claras y objetivas con las que nos encontraremos a la hora de valorar la influencia del ejercicio físico programado en el desarrollo de la gestación. Actualmente, una cantidad importante de los estudios que se ocupan de la relación entre la actividad física y la gestación ofrecen resultados y conclusiones para conocer exactamente cuál es la influencia del ejercicio físico en los resultados del embarazo (Barakat, 2002; Barakat, 2005; Barakat y Rojo, 2005; Clapp, 1990; Wang y Apgar, 1998). A pesar de no haber una palpable unanimidad en cuanto al beneficio en los resultados maternofetales que el ejercicio físico podría ocasionar en el desarrollo de la gestación, sí podemos asegurar, con base en los estudios consultados y en las conclusiones aportadas por nuestro propio trabajo (Barakat, 2002), que de ninguna manera estos resultados se ven amenazados por la práctica de ejercicio físico de carácter moderado y sí, en algunos casos, se ven mejorados.

Conclusiones:

• Permiso médico
• Posibilidades
• Intensidad
• Duración
• Consideraciones generales
• El suelo pélvico

- Permiso médico:

Resulta imprescindible, antes de que la mujer embarazada comience un programa de ejercicio físico, contar con un permiso médico. Se trata simplemente de un informe en el que el obstetra que sigue el desarrollo de ese embarazo nos confirme que no existe ninguna contraindicación o anomalía que impida a esa gestante realizar normalmente actividad física de carácter moderado. Encontramos en este permiso médico un elemento que otorga tranquilidad tanto al profesional a cargo de la actividad (si lo hubiese) como a la misma gestante si el ejercicio físico se lleva a cabo de forma autónoma (Barakat, 2006).

- Posibilidades. Tipo de actividad o deporte:

Como veremos, a pesar de las recomendaciones que debemos tener en cuenta y los límites que no debemos superar, en cuanto a variantes de actividades físicas y deportivas existe un amplio abanico de posibilidades dentro del cual una mujer gestante se puede mover sin inconvenientes. No sólo se trata de elegir correctamente cuál es la actividad física a desarrollar durante el embarazo sino la intensidad y duración adecuada con la que esta actividad se lleve a cabo; estos factores son tan importantes como el tipo de ejercicio que se realice. Cualquiera de estos factores (tipo, duración e intensidad) están, sin lugar a dudas, como dijimos anteriormente, en estrecha relación con los hábitos de ejercicio físico anteriores a la gestación y la forma física con la cual una mujer inicie su embarazo (Butler, 1996;Ezcurdia, 2001).

-Deportes o actividades más recomendables:

CAMINAR: Puedo arriesgar a decir que es “la reina” de las actividades, salvo contraindicación de tipo obstétrico, creo que no sólo todas las gestantes pueden caminar durante su embarazo sino que deben caminar (Flemning, 2003; Gallo´s, 1999). No obstante, se debe sistematizar la actividad, encuadrarla dentro de un programa que indique cuánto caminar en cada etapa del embarazo y además, incluir en el programa de caminar unos sencillos ejercicios de calentamiento previos a comenzar la actividad y trabajos de flexibilidad para realizar antes y, sobre todo, después de caminar (Barakat, 2006).

PROGRAMAS DE ACTIVIDAD FÍSICA CONDUCIDOS: Incluyo en este apartado todas aquellas actividades físicas programadas y conducidas por un profesional (gimnasia, biodanza, pilates, etc.) que se presentan a la mujer gestante mediante una oferta estructurada y con los márgenes de seguridad adecuados (personal de apoyo, materiales, instalaciones, etc.).

De entre la gran cantidad y variedad de actividades físicas que se presentan actualmente como oferta en nuestro entorno sociodeportivo,  quiero destacar una: se trata de las llamadas clases de gimnasia de mantenimiento para embarazadas. La experiencia demuestra que es una opción muy adecuada, y brinda los márgenes de seguridad que necesitamos y, quizás lo más importante, tiene gran aceptación por parte de la mujer gestante (Barakat, 2006. Buchholz, 1994). Por otra parte, presenta ciertas ventajas para la mujer gestante que por ciertas cuestiones de vida diaria no pueda asistir a alguna clase. En ese caso, ésta (la clase) puede ser desarrollada de forma autónoma en la propia casa, o con la ayuda de un/a compañero/a.

ACTIVIDADES ACUÁTICAS: En este caso nos encontramos con la que quizás sea la actividad más recomendada para la mujer embarazada por la mayoría de los profesionales de diversos ámbitos, que inclusive la misma gestante entiende como una de las posibilidades más saludables: la práctica de actividades acuáticas comúnmente entendida como “natación”. Estoy hablando de un programa que no deja de lado la mejora física y fisiológica (incluyo en ello los desplazamientos) sino que, además, pone en práctica todo tipo de actividades acuáticas recreativas de tipo individual o grupal, opción ésta que cada vez gana más adeptas entre las gestantes. Se persigue con ello que la mujer embarazada vea en este tipo de programas un móvil social: el compartir un medio diferente (el agua) con otras compañeras (o con su propio compañero), procurando huir del mero desplazamiento acuático, que en algún momento del embarazo se puede tornar repetitivo y aburrido (si es la única opción a desarrollar) (Del Castillo, 2002). Por otro lado y como es natural, cada clase debe respetar una adecuada estructura interna, con sus partes diferenciadas entre sí (entrada en calor, parte principal y vuelta a la calma), intentando en todo momento encontrar un equilibrio entre el rendimiento y el aspecto recreativo.

BICICLETA: ¿Por qué hablo de bicicleta y no de ciclismo? Simplemente por el interés de eliminar el aspecto de rendimiento competitivo; nos referimos con ello a que el embarazo no es el período más apropiado para llevar a cabo actividades de entrenamiento de ciclismo con vistas a una mejora del rendimiento máximo. Sin embargo creemos que en el caso de mujeres con experiencia anterior en lo relacionado a “montar en bicicleta” (evitemos el término ciclismo), se pueden desarrollar suaves y agradables paseos sobre terreno plano (sin cuestas ni desniveles) que no pongan en peligro el equilibrio corporal, no presenten un riesgo de caídas ni traumatismo y no obliguen a la gestante a un excesivo esfuerzo que supere ciertos límites en cuanto a la intensidad del trabajo físico (Butler, 1996). A partir de la semana 28 de embarazo, cuando el importante aumento de volumen uterino origine dificultad mecánica para el pedaleo, puede ser un buen momento para continuar solo con bicicleta estática hasta la semana 36 de gestación.

CORRER: Otro ejemplo de actividad a tener en cuenta es la carrera continua de carácter aeróbico, una variante tradicionalmente descartada para la gestante, a veces sin muchas bases científicas. Bien es cierto que si una mujer afronta su embarazo con una historia de hábitos deportivos absolutamente sedentarios, el período gestacional no es el momento indicado para iniciarse en esta disciplina (Cowlin, 2002) ; no obstante, mujeres que llevan una vida deportiva activa o muy activa y afrontan su embarazo con un buen estado físico y, sobre todo, experiencia en lo referido a la carrera continua, pueden continuar con esa práctica durante su embarazo, eso sí, adaptando la actividad a ciertos criterios de intensidad y duración, así como a la superficie donde se desarrolla la práctica (Barakat, 2006. Gallo´s, 1999). Como medida de precaución, no se debería continuar con la carrera más allá del inicio del tercer trimestre. Una gran parte de mujeres gestantes con hábitos de carrera continua previos al embarazo, han detenido el desarrollo de esta actividad manifestando ciertas sobrecargas en los ligamentos redondos que forman el elemento de sostén del útero y que impiden una mecánica de carrera cómoda. Las bases anatómicas del movimiento y la experiencia de estas gestantes son el principal argumento para establecer este límite.

PESAS: Es, sin lugar a dudas otra de las disciplinas tradicionalmente descartadas, seguramente por el concepto erróneo que comúnmente se tiene de esta modalidad de ejercicio físico. Hasta hace poco tiempo (quizás todavía) se entendía que un programa de ejercicios con pesas era irremediablemente el que llevaban a cabo aquellos que se dedican al culturismo, con sus características propias (especialmente grandes cargas). Pues bien, a pesar de que estos deportistas nos merecen todo el respeto, debemos aclarar que la hipertrofia muscular no es el efecto exclusivo de trabajo con sobrecargas (pesas, máquinas, poleas, etc.); en nuestro caso (embarazo) creo válido y recomendable un programa de trabajo de intensidad baja-moderada, tendiente al mantenimiento de la fuerza y el tono muscular, ello entre otros objetivos que el trabajo con pesas puede ayudarnos a cumplir. Naturalmente, por razones de carácter fisiológico encuentro absolutamente desaconsejable el trabajo muscular isométrico (sin movimiento).

¿Qué intensidad debe tener el ejercicio?
La experiencia permite asegurar que el ejercicio de carácter aeróbico de intensidad moderada es aquél más adecuado para ser practicado durante la gestación por la mayoría de las mujeres embarazadas que deseen realizar actividad física durante su embarazo (Barakat, 2002).

El fundamento básico para elegir un programa con este nivel de intensidad está apoyado en evidencias científicas que aseguran que con la práctica regular de ejercicio aeróbico moderado se pueden producir mejoras tanto en el estado físico general materno como en los resultados del embarazo sin comprometer el bienestar maternofetal. Ello, gracias a una extensa gama de mecanismos que protegen y aseguran este bienestar (Mottola & Wolfe, 2000). Sin embargo, superar el umbral del ejercicio moderado para internarse en exigencias físicas de carácter máximo o extenuante supone correr unos riesgos de salud para madre y feto en cuanto a respuestas metabólicas, cardiocirculatorias y hormonales (Sternfeld, 1997); inclusive, con el ejercicio de carácter máximo se podrían correr riesgos relacionados con el crecimiento y desarrollo fetal. Así lo sugieren algunas investigaciones, aunque, como es lógico éstas hayan sido realizadas en animales. Ciertos estudios sugieren la existencia de factores como la redistribución del flujo sanguíneo, la utilización de carbohidratos como fuente de energía, el incremento en la concentración de catecolaminas circulantes, la temperatura corporal materna u otros, que durante la práctica de ejercicio físico de tipo intenso han demostrado ser perjudiciales para el crecimiento y desarrollo fetal (Sternfeld, 1997).

¿Qué significa actividad física de intensidad moderada? Y ¿cómo controlar ese criterio en la práctica?

Una actividad moderada es aquella actividad física que compromete hasta un 50-55% de la capacidad máxima de trabajo del organismo, sea medida esta capacidad por el mecanismo que sea (Artal, 1995).

El seguimiento de este criterio de moderación se puede observar con base en el control de un parámetro fundamental: la frecuencia cardíaca, el límite de trabajo marcado deben ser las 140 puls/min, límite que cada mujer se puede controlar de manera personal tras finalizar ciertos trabajos que pudiesen producir un pico de intensidad, particularmente en la parte central de la clase. La mejor manera de controlar la frecuencia cardíaca es, sin lugar a dudas mediante la utilización de un pulsómetro.

También por medio de la valoración calórica del gasto de energía gastada por las gestantes en cada clase y en definitiva semanalmente, se puede responder al carácter moderado con el que se debe diseñar un adecuado programa de trabajo.

De todas formas, determinar la intensidad del ejercicio es tarea complicada, más aún durante el embarazo, momento en el cual ciertos parámetros fisiológicos y físicos se encuentran ciertamente modificados. A todos los elementos anteriormente descriptos como posibles factores a tener en cuenta para medir la intensidad podemos agregar uno de corte más científico y fiable pero con más dificultades para su valoración, o imposible de medir si la valoración de la intensidad es llevada a cabo por la propia gestante; es el consumo de oxígeno (VO2); una vez más nos encontramos ante un factor también modificado por los efectos de la gestación (Clapp, 2002).

Por último, podemos presentar también el Talk test o test del habla, un tradicional método de valoración de intensidad por medio del cual se entiende que una actividad moderada es aquella que le permite a la gestante realizar el ejercicio físico y al mismo tiempo mantener una conversación sin agitarse excesivamente ni alterar significativamente su respiración; debo aclarar que es parece un método muy conservador y, científicamente, poco fiable (Clapp, 2002).

A mi entender y ante el estado actual de la cuestión, un programa tipo de ejercicio físico durante el embarazo se debe realizar con tareas físicas de intensidad moderada, con un ritmo cardíaco máximo de 140 pulsaciones por minuto, con una frecuencia de tres veces semanales (dos como mínimo, cuatro como máximo). Este nivel ya es adecuado para obtener ventajas en el campo de la salud y puesta a punto aeróbica, incluso en mujeres no embarazadas, así como reducir al mínimo el riesgo de lesiones.

DURACIÓN: Con respecto a la duración, diré que todo depende del tipo de actividad de la que se trate y la intensidad con que la que es realizada. Es decir, si estamos hablando de caminar, la actividad se puede extender hasta una hora o algo más sin ningún tipo de riesgo, pero por norma general estimamos que una actividad tipo gimnasia, actividad acuática o pesas debe durar entre 35-40 minutos incluyendo en ello una entrada en calor (8-10 minutos) y una vuelta a la calma o relajación (7-8 minutos), con lo cual la parte central y más intensa de la clase no se debe extender por encima de 20-25 minutos.

FRECUENCIA: La primera consideración que se debe hacer con relación a la frecuencia es recordar de manera tajante que durante una etapa como el embarazo resulta totalmente contraindicado el ejercicio ocasional, es un factor fundamental que debe tener en cuenta la mujer gestante; es decir, lo más importante en cuanto a la frecuencia es la regularidad en las sesiones de práctica física. El factor de regularidad cobra muchísima importancia en nuestros días, cuando las agobiantes responsabilidades laborales y los (a veces) estresantes horarios de trabajo invitan a la discontinuidad de cualquier actividad programada fuera del trabajo. Ahora bien, teniendo en cuenta que para obtener mejoras en el aspecto fisiológico se recomienda una frecuencia de tres veces semanales, diré que esa frecuencia es la adecuada, siempre aceptando cierta flexibilidad, por las particularidades que la gestación impone (cambios fisiológicos, variación en los estados de ánimo, etc.); por lo tanto es importante matizar que la frecuencia nunca debe ser menor a dos días en semana.

¿Límite superior? Si la gestante se encuentra perfectamente y la actividad física es una parte integral de su vida pregestacional, siempre y cuando se trate de una actividad moderada sin grandes demandas metabólicas, puede realizar ejercicio con una frecuencia máxima de 5 días en semana hasta el final del segundo trimestre, pero repito, con absoluta precaución y bajo constante control obstétrico, reduciendo luego su frecuencia de sesiones de trabajo en el tercer trimestre.

Encontramos, no obstante, una excepción en lo referente a la tarea de caminar:
Pienso que una gestante que se encuentre en buenas condiciones físicas y dispuesta a realizar una sesión diaria de caminar lo puede hacer sin ningún inconveniente durante todo su embarazo.

Programa de trabajo. Consideraciones generales.

Siempre teniendo en cuenta las recomendaciones realizadas en su gran mayoría por los profesionales de la medicina y que ya fueron comentadas anteriormente, las características de los ejercicios del programa son las siguientes:

• Cualquier programa de actividad física durante el embarazo debe ser seguro y ameno. Por lo tanto se intentará que las clases tengan, dentro de lo posible, un sentido recreativo, con ejercicios de carácter lúdico. En definitiva, lo ideal es basar nuestro trabajo en ejercicios propios de gimnasia de mantenimiento y actividades recreativas.
• Toda la actividad realizada debe ser de tipo aeróbico.
• Se evitarán posiciones de trabajo en las que zonas sobrecargadas normalmente por el embarazo se vean aún más perjudicadas.
• El trabajo correspondiente a la flexibilidad se debe llevar a cabo especialmente en la vuelta a la calma, teniendo siempre en cuenta que se trata de embarazadas. Esto nos obliga una vez más a no incluir posiciones operativas forzadas en los ejercicios y a no mantener excesivamente los tiempos de estiramiento de cada zona.
• Se debe procurar mantener antes de la actividad una adecuada ingesta de calorías y nutrientes. Debido a que el horario más adecuado de clases es por la mañana se les debe pedir a las mujeres que no acudan a clase sin haber consumido un adecuado desayuno y abundancia de líquidos.
• También como regla general y para eliminar riesgos potenciales, se evitará:
Actividades que incluyeran la maniobra de Valsalva (es cualquier intento de exhalar aire con la glotis cerrada o con la boca y la nariz cerradas). Elevadas temperaturas ambientales o ambientes muy húmedos, con el objeto de evitar cuadros de hipertermia (temperatura corporal superior a 38º C). Movimientos bruscos. Posiciones de tensión muscular extrema.

El suelo pélvico:

¿Qué es el suelo pélvico? Son todas aquellas estructuras que actúan como soporte anatómico a nivel inferior de los órganos pélvicos. Naturalmente este soporte recibe mucha mayor presión en situaciones como el embarazo, momento en el cual uno de los órganos (el útero) es objeto de un crecimiento importante en volumen y peso. Una de las características más significativas de esta compleja estructura es el hecho de que, por lo general (y por diversas causas), la musculatura anteroposterior y lateral está más tonificada que el soporte inferior (suelo pélvico). Ello, unido a la fuerza que ocasiona la gravedad sobre todo el contenido de esa caja abdominal, provoca no pocas complicaciones y anomalías en la gran mayoría de las mujeres en ciertas situaciones (embarazo, obesidad, menopausia).

En lo relativo a las disfunciones de las que puede ser objeto un deficiente suelo pélvico, la incontinencia urinaria es, sin lugar a dudas, la de mayor incidencia, seguida de cistocele (descenso de la vejiga) y prolapso uterino (descenso del útero). En este sentido, cualquier programa de actividad física con mujeres embarazadas debe incluir entre sus objetivos un adecuado fortalecimiento de esta zona; las contracciones Kegel parecen ser la mejor opción. Las contracciones pueden ser rápidas (1 segundo) o lentas (58 segundos). Esto con el objeto de desarrollar ambos tipos de fibras (contracción rápida y contracción lenta). Las posiciones de trabajo son variadas y cada mujer debe buscar cuál es la posición en la que se encuentra más cómoda (sentada, de pie, decúbito supino, en cuclillas, etc). No está completamente claro qué número de contracciones diarias es la adecuada; Kegel, pionero en este tipo de actuaciones sobre el suelo pélvico, recomendaba practicar entre 300-400 diarias (Barakat, 2006).

No obstante, es importante destacar que más que la cantidad diaria de contracciones, resulta básica la periodicidad del trabajo y su continuidad en el tiempo. Una vez más encontramos que todo tipo de actividad física regular es mejor que aquella realizada de forma ocasional.

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